データ修復/変換依頼書 受付番号：
[お客様ご記入欄]（修復・変換共通）
お客様名 会社名


部署名


　　　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　
ご住所 〒



 
電話番号
 
ＦＡＸ番号
 
E-mail 　(使用できない場合は不要)
[B.データ変換・メディア変換の場合]

原本の機種
,ファイル種,
メディア種





 

 
変換先ファイル種,メディア種

 

 

 

 
必要書類

 

 ○印
　　　　　見積書　　　　　 誓約書

 その他：
その他ご希望事項

 

 
[A-1.救出・修復ご記入欄1](わかる範囲で）
ディスク
の
情
報


（分かる
範囲で）		 PC/WP本体名：　　　

ディスク 型番/容量/ 使用量など




/パーティション構成、フォーマットなど：

 
PCの
場合		 　　MS-DOS　　 Windows ［　　　　　　］　　　　 　　MacOS［　　　　 ］その他［　　　　　　］
障
害
の
状
況

（かんたんに）









 
[A-2.救出・修復ご記入欄2]
必
要
書
類		 ○印
　　　　　見積書　　　　　誓約書

その他：
 
ご
希
望
事
項

救出後データ保存メディアのご希望
　　USBメモリ, FD, DVD-R, CD-R 　　　　　　MO, HDD　　　
 

　その他：　　　
..................................................................................
救出データ範囲

　　　全て　　　　希望のデータのみ*
*救出希望データ:明細：


 




 
添付品

 

 
★[下欄は出納ご担当者がご記入、ご捺印ください]
お支払方法（必ず１つ選択）
　A．店頭で現金引換え
　B．銀行振込（振込手数料お客さまご負担）
　C．郵便局の振込み（振込手数料当店負担）		 Ｂ.Ｃ..の場合の支払期日（必ず１つ選択）
　救出/変換結果受取後1週間以内
　その他：（ご記入ください）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		  
請求書に書く宛名（会社・団体の方お書きください）　 ご署名 ご捺印

この依頼書を印刷してご記入の上、不良ディスクと一緒に下記へお送りください。
〒151-0071 東京都渋谷区本町6-1-10
メゾネット101号室　福澤商店・修復技研　
Tel.＆ Fax.03-6276-1052